Dodelijke incidenten bij Den Hey-Acker: ‘Personeel was niet alert genoeg’

BREDA - Personeel van de Rijks Justitiële Jeugdinrichting Den Hey-Acker (RJJI) in Breda was niet voldoende alert op de veiligheidsrisico’s rondom de betrokken jongeren tijdens de twee dodelijke incidenten die in 2022 plaatsvonden. Een hoge werkdruk door personeelstekort droeg bij aan dit gebrek aan alertheid. Dat is de conclusie van van het onderzoeken van de Inspectie Justitie en Veiligheid, de Inspectie Gezondheidzorg en Jeugd, de Nederlandse Arbeidsinspectie en de Inspectie van het Onderwijs.

Bij Jeugdinrichting Den Hey-Acker in Breda vonden afgelopen jaar twee grote incidenten plaats. Namelijk een gijzeling van twee medewerkers en een steekpartij waarbij een gedetineerde om het leven kwam. Naar die twee incidenten zijn onderzoeken ingesteld. En de conclusies daarvan zijn snoeihard: Het personeel was onvoldoende voorbereid.

Gijzeling
De eerste calamiteit betrof de gijzeling van medewerkers op 12 januari 2022 door een jongere uit Den Hey-Acker. De jongere verbleef daar sinds 2017. Hij mocht met onbegeleid verlof en werkte buiten de RJJI. Op de dag van de gijzeling was hij geruime tijd onopgemerkt en ongeoorloofd afwezig van zijn werk. Toen hij daar terugkwam, haalden twee medewerkers hem op. In de auto trok de jongere een vuurwapen en dwong hen naar België te rijden. Daar liet hij hen vrij. De gealarmeerde Belgische politie schoot de jongen tijdens de aanhouding dood.

Uit dit onderzoek van de inspecties blijkt dat de RJJI in aanloop naar en tijdens de gijzeling te weinig zicht had op de jongere om zijn veiligheid, de veiligheid van de medewerkers die hem ophaalden en de veiligheid van de maatschappij te kunnen waarborgen. “Het gaat onder meer om het beeld hoe de jongere zich voelde en hoe hij zijn geld uitgaf. Medewerkers waren hierin niet allemaal ervaren en getraind genoeg. Personeelstekort, hoog ziekteverzuim (corona) en inzet van meer en minder ervaren tijdelijke krachten veroorzaakten een hoge werkdruk”, aldus de Inspectie Justitie en Veiligheid in het onderzoek. 

“In theorie was de behandeling en begeleiding van deze jongere goed geregeld. In de praktijk zagen de inspecties tekortkomingen. Medewerkers deelden onderling hun informatie over hem niet goed. Terwijl zij elkaar juist op de hoogte moeten houden om risico’s in te kunnen schatten. Daarnaast was zijn therapeut langere tijd weg en lag een belangrijk onderdeel van de behandeling stil. De RJJI woog niet af of hij hierdoor niet grotere risico’s liep op terugval in de criminaliteit. Integendeel, hij kreeg al snel veel meer onbegeleid verlof terwijl de risico’s nog groot waren. De jongere verbleef zoveel buiten de RJJI dat hij hierdoor te weinig zijn behandeling kon volgen. Geplande controles en begeleiding werden niet altijd uitgevoerd. Medewerkers controleerden te weinig of hij afspraken nakwam en of er sprake kon zijn van crimineel handelen.”

Steekincident
De tweede calamiteit betrof een steekincident binnen Den Hey-Acker op 15 april 2022. Een jongere, die sinds maart 2021 in Den Hey-Acker verbleef, vroeg om een scherp mes omdat hij wilde gaan koken. De groepsleiding zag geen reden dit te weigeren. Messengebruik was toegestaan om te kunnen koken. Met het mes stak de jongere een groepsgenoot dood, verwondde een andere jongere en bedreigde er twee groepsleiders mee. Een van hen praatte op de jongere in, waarna hij het mes liet vallen. Beveiligers konden hem daarna insluiten.

Uit dit inspectieonderzoek komt naar voren dat RJJI-medewerkers op de dag van het steekincident grotendeels volgens afspraken en procedures hebben gehandeld. Deze procedures over het voorkómen van agressie en geweld, zoals het messenbeleid, waren echter niet geactualiseerd voor deze leefgroep. Er ontbrak een risico-inventarisatie en -evaluatie, terwijl de RJJI als werkgever wettelijk verplicht is die op te stellen.

Evenals in het onderzoek naar de gijzeling concluderen de inspecties hier dat de RJJI in aanloop naar het steekincident te weinig alert is geweest op de veiligheidsrisico’s in de behandeling en begeleiding van deze jongere. Deze conclusie geldt bij deze calamiteit ook voor de school die bij de RJJI hoort. Deze jongere kon met enige regelmaat opeens zeer agressief worden. De RJJI was bezig om de risico’s op agressie van hem beter in beeld te krijgen. In de tussentijd woog ze echter onvoldoende af hoe ze met zijn plotselinge agressie om moest gaan.

Op de dag van het steekincident werkten er voldoende medewerkers op de leefgroep waar de jongere woonde. Hun ervaring met de doelgroep was echter verschillend. Slechts één van hen had er ervaring mee. Ook dit incident speelde zich af in een periode waarin er in verband met coronamaatregelen minder trainingen plaatsvonden.

Aanbevelingen
De RJJI en de bijbehorende school hebben inmiddels diverse verbeteringen in gang gezet. Zo wordt bij medewerkers getoetst wat hun kennis is van procedures rondom veiligheid. De bezetting van zowel beveiliging als groepsleiding is uitgebreid. Dat geeft extra lucht en vermindert het ziekteverzuim. Ook wordt er gekeken naar het verbeteren van de samenwerking tussen de verschillende disciplines en het tijdig en voldoende delen van informatie.

Daarnaast geven de inspecties de RJJI Den Hey-Acker en de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI, de overkoepelende dienst van het gevangeniswezen) onder meer nog de aanbeveling om ervoor te zorgen dat medewerkers in elk geval voldoende opgeleid en getraind zijn in het inschatten van veiligheidsrisico’s. Ook moeten de RJJI en de school intern en onderling de informatiedeling verbeteren. Verder dient de RJJI per direct een risico-inventarisatie en -evaluatie op te stellen, zoals de Arbowet verplicht. De inspecties adviseren DJI om te bepalen of er tijdens onbegeleid verlof (elektronische) controlemiddelen als beeldbellen en gps-tracking kunnen worden ingezet.

Verbeterpunten
Al enkele jaren houden de inspecties vinger aan de pols bij alle justitiële jeugdinrichtingen. De problemen van de jongeren die er verblijven, zijn steeds complexer geworden. Er is een tekort aan genoeg en voldoende ervaren en opgeleid personeel. De noodzaak hierop te blijven investeren, kwam ook in deze onderzoeken als aanbeveling naar voren. Vorig jaar november spraken de inspecties van een onuitvoerbare opdracht voor deze jeugdinrichtingen waarna de minister in februari van dit jaar verschillende maatregelen trof. Over de voortgang van dit intensieve toezicht berichten de inspecties na de zomer.